Wie bei jedem komplexen Thema erfordert das Lernen aus einem Vorfall einige Anstrengungen. Wie fängt man überhaupt an, alles effizient und effektiv zu analysieren?

Erlaubnis zur Iteration

Zunächst einmal muss man wissen, dass die Vorfallanalyse iterativ ist; wir können nicht alle Daten auf einmal auswerten. Wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass Ermittler häufig ohne Vorkenntnisse – oder vielleicht nur mit oberflächlichen Kenntnissen – über das Ereignis beginnen, die sich durch mehr Lesen, Befragung und Fragen vertiefen. Es ist daher wichtig, sich selbst (und anderen!) die Erlaubnis zu geben, Dinge falsch zu machen, seine Meinung zu ändern oder ganz neue Dinge zu lernen. Dies ist Teil des Prozesses der Rekonstruktion eines Vorfalls und wir werden diese Idee einige Male ansprechen, während wir die folgenden Schritte durchgehen.

Sich vertraut machen

Sie haben die Daten gesammelt und wahrscheinlich einen sehr groben Zeitplan für den Vorfall im Kopf. Es lohnt sich, diesen Zeitplan aus dem Kopf zu holen, damit Sie ihn mit anderen teilen können, damit diese ihn verdeutlichen und erweitern können. Wir empfehlen, hierfür einen narrativen Zeitplan zu erstellen, der sich an dem Verständnis orientiert, das Sie bisher aufgebaut haben. Beginnen Sie mit der Erzählung des Ereignisses, indem Sie wichtige Handlungspunkte identifizieren, z. B. wann ein Problem erkannt wurde, wie die Informationen beschafft und weitergegeben wurden, welche Lösungen angewendet wurden und wann eine Lösung erreicht wurde.
Viele Ermittler tun dies, indem sie die Daten in einem Dokument zusammenstellen, indem sie Zitate oder wichtige Informationen auswählen, hervorheben, fett drucken, ausschneiden/einfügen. Wenn Sie mit einem Transkript arbeiten, können Sie Codes oder Tags hinzufügen, um deren Bedeutung hervorzuheben. Dabei tun Sie mehr als nur Daten zu sammeln. Sie erstellen eine spannende Geschichte, die Sie später Ihrer Organisation erzählen können!

Entwicklung der Geschichte

Menschen lieben Geschichten. Sie machen uns nicht nur Spaß, sie machen uns auch am meisten Spaß! Unser Ziel ist es, all die Informationen, die wir sammeln, in eine Erzählung zu verwandeln. Wie jede gute Geschichte hat auch Ihr Vorfall einen Anfang, eine Mitte und ein Ende. Wie hat Ihr Vorfall begonnen? Mit einer Anfrage beim Kundendienst oder vielleicht mit einer Bereitstellung, die vor Beginn des Vorfalls durchgeführt wurde? Die Mitte ist voller Rückschläge, Geheimnisse und Triumphe. Und dann das immer wichtige Ende. Ende? Gab es nach der Entwarnung Gespräche über die Folgen und die Reparatur? Vielleicht eine Vorahnung von weiterem, was noch kommen wird?
Wenn Sie sich mit dem Vorfall vertraut machen, haben Sie wahrscheinlich bereits begonnen, sich eine Geschichte auszudenken. Während Sie lesen, lernen, zuhören und Interviews führen, werden Sie neue Wendungen, Drehungen und spannende Abschweifungen entdecken, die es wert sind, näher untersucht zu werden.
Diese kleinen Häppchen äußern sich oft in Fragen wie: „Warum ist das passiert?“ oder „Woher wussten sie, dass sie das tun sollten?“ „Was in aller Welt ist Konsul?“ All das sind hervorragende Notizen, die Sie festhalten und weiterverfolgen können. Während Sie die narrative Zeitleiste entwickeln, beginnen Sie, die wichtigen und relevanten gesammelten Daten von allen Hintergrunddaten zu trennen.
Die Erzählung, die Sie aufbauen, wird sich entwickeln, je mehr Sie lernen. Unsere Fragen und Notizen werden sich anhäufen und wir werden anfangen, diese Notizen durchzusehen und zu entscheiden, wie wir Antworten auf diese Fragen erhalten. Es werden neue Themen auftauchen und einige Fragen werden immer wieder auftauchen.

Interviews

Wenn Sie sich entschieden haben, im Rahmen dieser Analyse Interviews durchzuführen, Sie haben wahrscheinlich inzwischen eine Liste mit Kandidaten . Das sind Leute, an die Sie aufgrund Ihrer Markierungen Fragen haben oder die eine Schlüsselrolle gespielt haben. Nutzen Sie diese Gespräche, um Ihre entstehende Zeitleiste zu überprüfen und die Fragen zu untersuchen, die Sie sich bei Ihrer ersten Analyse notiert haben. Wenn Sie zusätzliche Notizen machen, Erläuterungen hinzufügen oder Markierungen hinzufügen, werden Sie auch weitere Fragen hinzufügen. Ihr Interviewpartner könnte Themen ansprechen, mit denen Sie sich noch nicht befasst haben, oder Sie könnten neue Informationen erfahren, die ein wenig mehr Nachbearbeitung erfordern.
Diese fraktale Fragesituation mag Ihnen beim Lesen unlösbar erscheinen, aber jedes Interview festigt auch die Geschichte. Ihr Urteilsvermögen wird Ihnen helfen zu entscheiden, welche Ideen es wert sind, weiterverfolgt zu werden. Auch hier ist dies eine Gelegenheit zur Wiederholung: Die Informationen, die Sie aus Ihren Interviews erhalten, können dazu führen, dass neue Themen auftauchen, alte weniger relevant werden oder bestehende Themen verstärkt werden. Sie nutzen Ihre wunderbare Intelligenz, um diese wiederkehrenden, neuen oder kritischen Themen in eine Geschichte zu bringen, die so viel reicher ist als nur eine trockene Zeitleiste der Ereignisse. Sie werden die Erzählung mit jedem Interview verfeinern und die Ergänzungen der Interviewten mit den anderen Erkenntnissen verweben.
Beim Durchgehen können einige Fragen auf der Strecke bleiben. Vielleicht waren sie doch nicht so wichtig wie gedacht oder die Informationen waren nicht verfügbar. Sofern Sie nicht unbegrenzt Zeit für die Untersuchung haben, besteht das Ziel nicht darin, alle Fragen zu beantworten. Das einzige Ziel besteht darin, mehr über den Vorfall zu erfahren, um daraus zu lernen. Möglicherweise stoßen Sie auf Fragen zu Ihren Systemen, für deren Beantwortung Sie keine Zeit haben, entweder weil sie zu umfangreich sind oder weil Sie die richtigen Informationen nicht schnell genug zusammentragen können. Und das ist okay! Das Erfassen dieser neuen Fragen – auch ohne Antworten – kann für zukünftige Untersuchungen hilfreich sein. Vielleicht stellen Sie später fest, dass die Frage bei mehreren Vorfällen aufgetaucht ist, und die Investition kann sich lohnen.

Raffinesse

Während Sie weitermachen, werden Sie feststellen, dass sich Ihre Erzählung und Ihr Verständnis des Vorfalls verfestigen. Sie werden beginnen, ähnliche Refrains von Ihren Interviewpartnern zu hören oder Muster in den von Ihnen untersuchten Daten zu erkennen. Vielleicht erwähnen mehrere Interviewpartner, dass ein System keinen wirklichen Eigentümer hat, die ursprünglichen Entwickler weitergezogen sind und niemand es richtig versteht. Sie können dies zur Kenntnis nehmen und es als Frage an andere Interviewpartner stellen und auf Bestätigung oder Ablehnung warten. Die Daten und Interviewpartner sowie Ihr Wissen über die Organisation und ihre Systeme werden Ihnen dabei helfen, diese sich entwickelnden Themen auszuwählen und zu verfeinern.
Viele Schlüsselmomente fallen möglicherweise nicht in das traditionelle Konzept „Erkennen, Diagnostizieren, Vorbereiten“. Die Wendungen, Sackgassen, Triumphe, Misserfolge, Zufälle und glücklichen Zufälle, die die Komplexität moderner Systeme ausmachen, werden Ihre Notizen bereichern. Diese Perlen sind Gelegenheiten zum Lernen. Diese Momente zeigen, wo die Vorstellung, wie Dinge funktionieren, von der tatsächlichen Funktionsweise abweicht. Verwenden Sie Ihr Urteilsvermögen als Ermittler, um zu entscheiden, welche Punkte für das Verständnis des Kontexts des Vorfalls am relevantesten sind und welche für Ihr Publikum am wertvollsten sein können, um sie zu diskutieren. Wenn Fragen aus Ihren Notizen keine klaren Antworten haben, halten Sie beim Iterieren die Ohren offen. Einige Fragen werden klarer werden. Einige Dinge, die Sie notiert haben, werden möglicherweise nie klare Antworten finden, und das ist zu erwarten. Sie können auf eine Lücke in der Organisation hinweisen oder auf etwas, das weitere Investitionen erfordert. Sie können sich entscheiden, diese Fragen während der späteren Vorfallüberprüfung zu stellen, um eine Diskussion anzuregen oder zukünftige Untersuchungslinien vorzuschlagen. Ich habe neue Teams gesehen, die speziell für die Beantwortung besonders kniffliger Fragen gebildet wurden!
Gehen Sie zwischen den Interviews Ihre Markierungsdaten und Notizen noch einmal durch. Gehen Sie Ihre Erzählung im Kopf durch, während Sie die Daten mit neuen Ideen und Überlegungen betrachten. Ergeben sich neue Fragen? Ergibt ein bestimmtes Verhalten jetzt mehr (oder weniger!) Sinn? Diese Reflexion verfeinert die Erzählung und definiert, welche nächsten Schritte (falls vorhanden) Sie unternehmen werden.
An diesem Punkt haben Sie wahrscheinlich aus Ihren Notizen, Interviews und Erkenntnissen eine interessante Geschichte entwickelt. Sie haben einige Zeit mit Dingen verbracht, die nicht geklappt haben, aber auch ein paar interessante Nuggets gefunden, die Sie vorher nicht kannten. Vielleicht sind Sie sogar ein bisschen begeistert von der Erzählung, die Sie zusammengestellt haben, weil Sie einige Erkenntnisse gewonnen oder eine Situation gefunden haben, in der etwas nicht so funktioniert, wie Sie dachten. Vielleicht haben Sie sogar ein paar neue Freunde gefunden!

Alles zusammenfügen

Wenn Sie durch Ihre Analyse gute Geschichten erzählen, kann sich ein unglückliches Ereignis in eine hervorragende, spannende Lernmöglichkeit verwandeln. Ihr anfängliches Modell, wie der Vorfall begann und endete, mag sachlich richtig sein, aber die Erzählung, die Sie als Analyst gestalten, wird durch Ihre Sammlung von Geschichten anderer Menschen bereichert und vertieft. Als Schöpfer der Erzählung – Autor der Geschichte – zahlt sich Ihre Investition vielfach aus, wenn andere die Geschichte hören und daraus lernen. Zeitleisten und Ticketnummern haben ihre Berechtigung, aber Geschichten bleiben in unserem Gehirn haften und vermitteln wertvolle Lehren auf eine Weise, die keine Zeitleiste eines Vorfalls kann.

Ausführlichere Informationen zu diesen und anderen Themen finden Sie jederzeit im Howie: Der Leitfaden nach dem Vorfall .