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Beinaheunfälle: So können Sie sie analysieren und daraus lernen

von Jeli 8. Juni 2022 | 4 Minuten Lesezeit

Dieser Beitrag wurde ursprünglich im Jeli-Blog veröffentlicht. Jeli wurde 2023 von PagerDuty übernommen und wir veröffentlichen ihn hier erneut, um unserer Community ihre Vordenkerrolle nahezubringen.

Wir haben besprochen, welche Vorfälle für eine eingehendere Überprüfung geeignet sein könnten als andere . Dazu gehören auch die Vorfälle, die hätten sein können: die Beinahe-Unfälle. Diese Vorfälle sind besonders hilfreich, weil sie einen einfachen Einstieg ins Lernen bieten. Schließlich sind sie frei von der dunklen Wolke, die oft über den Vorfällen schwebt, die tatsächlich nicht passiert sind. Dennoch nutzen nicht genug Organisationen die Möglichkeit, aus ihren Beinahe-Unfällen zu lernen.

Was ist ein Beinaheunfall?

Beinaheunfälle haben ähnliche Merkmale wie das, was wir normalerweise als „Vorfall“ betrachten: Es passiert etwas, wir brauchen mehrere Leute, die bei der Lösung zusammenarbeiten, die Leute müssen alles stehen und liegen lassen, was sie gerade tun, um sofort daran zu arbeiten, und wir brauchen jemanden, der koordiniert und kommuniziert, was passiert. Aber anders als bei einem herkömmlichen Vorfall ist unser Endbenutzer am Ende des Beinaheunfalls nicht betroffen! Dank der harten Arbeit derjenigen, die während des Vorfallprozesses involviert waren, können wir verhindern, dass die Welle der Auswirkungen so weit reicht.

Beinaheunfälle können verschiedene Formen haben. Einige Beispiele:

  • Ein Fehler in einem Buchhaltungssystem, der früh genug erkannt wurde, um vor dem Versenden der Rechnungen behoben zu werden.
  • Das Telefonsystem eines Callcenters war außerhalb der Geschäftszeiten ausgefallen. Das interne Team konnte den Ausfall rechtzeitig vor Öffnung des Callcenters beheben.
  • In beiden Fällen konnte das System dank der schnellen Reaktion seine Aufgabe erledigen. Letztlich müssen wir Beinaheunfälle nicht genau definieren, denn ihr Sinn besteht darin, uns die Möglichkeit zu geben, das Universum der Ereignisse zu erweitern, aus denen wir lernen können.

Was können wir aus Beinaheunfällen lernen?

Ein Beinaheunfall kann uns genauso viel über unsere Systeme, Organisationen und unsere Arbeit sagen wie ein Vorfall nach einem „Originalrezept“.

Beinaheunfälle:
  • Helfen Sie uns zu verstehen, was für uns als Unternehmen wichtig ist: Wer ist unser Endbenutzer? Was braucht er von uns? Woher wissen wir, ob wir dieses Bedürfnis erfüllen?
  • Im Callcenter-Beispiel kann es sich bei unseren Benutzern um die Mitarbeiter des Callcenters oder um diejenigen handeln, die versuchen, sie zu erreichen. Beide Gruppen müssen während der Geschäftszeiten die Telefonsysteme nutzen können, sonst kommt es zu einem ausgewachsenen Vorfall.
  • Sagen Sie uns, wer die Schlüsselspieler für ein bestimmtes System sind: Wen brauchen wir, wenn das System nicht mehr funktioniert? Wie arbeiten wir mit ihnen zusammen?
  • Vielleicht glauben wir, dass für einen Vorfall nur die Ingenieure im Buchhaltungsteam erforderlich sind, aber tatsächlich brauchen wir auch Leute, die die Kontrollen rund um die Freigabe umgehen können.
  • Zeigen Sie uns, wie wir von Vorfällen erfahren: Worauf achten wir? Auf welche Indikatoren achten wir?
  • Wie können wir überprüfen, ob wir genaue Ergebnisse erhalten, auch wenn das Abrechnungssystem aktiv ist? Wie können wir im Callcenter-Beispiel zwischen „hartem Ausfall“ und „Verschlechterung der Anrufqualität“ unterscheiden?
  • Erklären Sie, wie das System funktioniert: Was haben wir erwartet? Was ist passiert, was wir nicht erwartet haben?
  • Durch die Überprüfung des Beinaheunfalls können die Leute die Architektur hinter den Telefonsystemen und die damit verbundene Geschichte besser verstehen.
  • Heben Sie alles hervor, was passieren musste, damit es sich bei dem Vorfall um einen Beinaheunfall handelte, und geben Sie Beispiele, die in anderen Teilen der Organisation verwendet werden können.
  • Vielleicht haben die für das Buchhaltungssystem verantwortlichen Entwickler eine besonders enge Beziehung zu den Leuten, die den Abgleich durchführen, und das sollte in anderen Teams stärker gefördert werden. Oder vielleicht haben wir einige schnelle Workarounds parat, um sicherzustellen, dass wir im Falle von Zwischenfällen schnell Änderungen vornehmen können. Diese schnellen Workarounds können auch in andere Prozesse implementiert werden.

So überprüfen Sie Beinaheunfälle

Wir können Beinaheunfälle auf die gleiche Weise überprüfen wie jeden anderen Vorfall. Sie können den Howie-Verfahren mit einem Haftungsausschluss für die Teilnehmer, dass Sie zwar verstehen, dass dieser Vorfall keine Auswirkungen auf die Benutzer hatte, Sie aber viel daraus lernen können! Bei Ihren ersten Iterationen von Beinaheunfall-Überprüfungen müssen Sie möglicherweise etwas Überzeugungsarbeit leisten. In diesem Fall empfehlen wir, einem weniger aufwändigen Prozess zu folgen und möglicherweise Interviews zu umgehen. Sobald die Leute in Ihrer Organisation den Nutzen der Überprüfung dieser Beinaheunfälle erkennen, werden sie eher bereit sein, Zeit in diese Untersuchungen zu investieren.

Beinaheunfälle gehören zu unseren beliebtesten Lerngelegenheiten. Wir haben festgestellt, dass Teilnehmer eher bereit sind, ihre Geschichten aus ihrer eigenen Sicht zu erzählen, wenn sie in Feierlaune sind und wissen, dass sie nicht in Schwierigkeiten geraten können. Die Besprechung von Beinaheunfällen ist eine großartige Möglichkeit, aus Vorfällen zu lernen, da sie die psychologische Sicherheit bietet, die notwendig ist, damit sich in einer Organisation eine Lernkultur etablieren kann.