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Überprüfungen nach Vorfällen: eine Anleitung

von Jeli 9. Mai 2022 | 11 Minuten Lesezeit

Nachdem Sie Interviews durchgeführt, alles zusammengetragen und Ihre Ergebnisse aufgeschrieben haben, ist es an der Zeit, alle zusammenzurufen und den Vorfall zu besprechen. In diesem Beitrag besprechen wir, wer eingeladen wurde, wie man eine Lernumgebung schafft, wie die Tagesordnung aussieht und was als Nächstes kommt.

Wer ist eingeladen?

Idealerweise sollten die am Vorfall beteiligten Helfer anwesend sein, damit sie ihre Sicht der Dinge und ihre Erfahrungen schildern können. Planen Sie das Meeting so, dass möglichst viele Schlüsselpersonen teilnehmen, insbesondere alle, die Sie interviewt haben. Denken Sie daran, dass „Helfer“ nicht nur auf Bereitschaftstechniker beschränkt sind. Denken Sie daran, auch die anderen am Vorfall beteiligten Rollen einzubeziehen, z. B. Kundensupport, Vorfallmanagement/-kommando, Sicherheit und Eskalationsteams/Einsatzzentren.

Je nach Kontext des Vorfalls können auch andere Teilnehmer und Interessenvertreter wertvolle Ergänzungen sein. Denken Sie an abhängige Serviceteams, Ingenieure aus anderen Geschäftsbereichen, Kundenerfolgs-/Befürworterrollen und betroffene Benutzer. Unterschiedliche Perspektiven sind entscheidend, um eine Lernbewertung so umfassend wie möglich zu gestalten. Die Einbeziehung eines breiteren Spektrums von Rollen verbessert das Verständnis dafür, wie andere Teile des Unternehmens arbeiten und welche übergeordneten Organisationsziele verfolgt werden.

In einer transparenten Organisation sollte jeder, der aus diesem Vorfall lernen möchte, teilnehmen können! Bevor Sie die Einladung jedoch an alle weitergeben, sollten Sie die Umstände einer bestimmten Überprüfung prüfen. Ist der Vorfall besonders umstritten? Könnte die Diskussion vor einem breiten Publikum potenziell kontrovers oder hitzig werden? Wenn die Antwort auf eine dieser Fragen „Ja“ lautet, ist es in Ordnung, die Einladungsliste auf die Antwortenden und wichtigen Interessenvertreter zu beschränken.

Vorbereitung

Aufschreiben Ihrer Ergebnisse

Für den Moderator einer Lernbesprechung ist es wichtig zu verstehen, dass er die Rolle eines Berichterstatters hat. Sie haben möglicherweise Informationen gesammelt, Teilnehmer befragt, diese Ergebnisse analysiert und niedergeschrieben. Und es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, einen Bericht zu erstellen. Wir empfehlen, mit einem Kalibrierungsdokument zu beginnen, das vor einem Besprechungstreffen verteilt wird.

Ein Kalibrierungsdokument bietet den von Ihnen interviewten Personen die Möglichkeit, Ihre Ergebnisse vorab zu besprechen, etwaige Missverständnisse zu korrigieren und die Themen zu kommentieren, die Sie hervorgehoben haben. Auf diese Weise vermeiden Sie Überraschungen während des eigentlichen Meetings und können Vertrauen aufbauen und aufrechterhalten, dass Sie ihre Perspektive fair und genau darstellen. Wenn Sie dieses Dokument im Voraus mit den Meeting-Teilnehmern teilen, sind alle Teilnehmer auf dem gleichen Stand. Dadurch wird das Meeting produktiver, da die Zeit auf tiefergehende Diskussionen konzentriert wird, anstatt nur eine Zeitleiste wiederzugeben.

Die Denkweise eines Moderators

Sie haben vielleicht alle Informationen gesammelt, aber das macht Sie nicht zur alleinigen Autorität für die zu besprechenden Themen. Sie sind da, um den Wissensaustausch und die Expertise derjenigen zu erleichtern, die an dem Vorfall beteiligt waren. Es ist Zeit, Ihre Schreibmütze abzunehmen, sie neben Ihren Detektivhut zu legen und Ihr Moderationsvisier zu schnappen.

Sprechen Sie mit den Personen, die Sie interviewt haben oder die Sie als Fachexperten identifiziert haben, und fragen Sie, ob sie damit einverstanden sind, dass Sie Teile des Zeitablaufs erklären und das Ereignis aus ihrer Perspektive beschreiben. Jeder hat das Ereignis aus seiner eigenen Perspektive erlebt, und wenn man es direkt von der Quelle bekommt, hilft das dabei, ein gemeinsames Verständnis für das Geschehene zu schaffen, und gibt uns die Möglichkeit, voneinander zu lernen. Geben Sie das Kalibrierungsdokument im Voraus weiter (wir empfehlen mindestens 24 Stunden vor dem Meeting), damit sie ein Gefühl dafür bekommen, wie Sie die Ereignisse interpretiert haben. Lassen Sie sie bei Bedarf klarstellen, ausarbeiten oder korrigieren. Wenn Sie ihnen im Voraus mitteilen, dass Sie möchten, dass sie sprechen, und ihnen helfen, zu verstehen, was sie erwartet, können Sie Lampenfieber oder Abwehrreaktionen lindern. Dies sind normale Reaktionen auf öffentliche Reden, aber sie können das Lernen einschränken. Die gemeinsame Arbeit an den Inhalten des Meetings und den gewünschten Ergebnissen wird das Vertrauen stärken, das Sie im Laufe der Untersuchung gemeinsam aufgebaut haben.

Zeitliche Koordinierung

Bedenken Sie bei der Planung des Meetings, wie viel Zeit Sie benötigen, um den Zeitplan und die Themen durchzugehen, die Sie vorbereitet haben. Wenn der Vorfall mehrere Stunden (oder Tage!) gedauert hat, reicht Ihnen ein dreißigminütiges Besprechungsmeeting nicht aus. Umgekehrt ist es selbst bei wichtigen Inhalten schwieriger, eine breite Teilnehmerzahl zu erreichen und die Aufmerksamkeitsspanne beizubehalten, je länger ein Meeting dauert. Eine gute Faustregel ist, es zwischen dreißig Minuten und zwei Stunden zu halten. Sie können in der Tagesordnung angeben, dass die Teilnehmer so lange teilnehmen können, wie sie können.

Agenda

Obwohl jeder Vorfall anders ist, empfehlen wir die folgende Struktur:

  • Eröffnungsansprache
  • Die Analyse im Überblick
  • Interaktive narrative Zusammenfassung
  • Themendiskussion
  • Aufruf für Fragen
  • Bereits unternommene Schritte & nächste Schritte

Beginnen Sie das Meeting mit Erwartungen und Anerkennungen. Dies schafft die Voraussetzungen für ein ehrliches und kooperatives Gespräch.

Eröffnungsbemerkungen: Legen Sie Ihre praktischen Grundregeln fest

Wie in der Howie-Führer , wenn das Meeting aufgezeichnet wird, machen Sie das deutlich, erklären Sie warum und holen Sie die Zustimmung der Teilnehmer ein. Legen Sie fest, welche Themen in einen Ideenpark verschoben werden könnten, der später behandelt werden soll, oder welche in einem separaten Meeting behandelt werden sollen, wie z. B.: sich in technische Details vertiefen, Ideen für die korrektive Umsetzung oder Aktionspunkte. Sie könnten die Teilnehmer bitten, ihre Fragen und Dinge, die sie angesprochen haben möchten, aufzuschreiben und am Ende noch einmal darauf zurückzukommen, um zu sehen, ob sie beantwortet wurden.

Eröffnungsbemerkungen: Legen Sie Ihre Grundregeln für die Interaktion fest

Als Nächstes sollten Sie eine zwischenmenschliche Vereinbarung zwischen allen Teilnehmern treffen. Sie stehen vor einer Reise durch ein potenzielles Minenfeld von Ereignissen und Themen. Navigieren Sie erfolgreich durch diese, indem Sie zunächst erkennen, wo sie sich befinden und wie Sie sie hinter sich lassen können.

Wenn Sie Daten in Verbindung mit detaillierten Analysen sehen, ist es leicht anzunehmen, dass Entscheidungen, die während eines Vorfalls getroffen wurden, auf Details beruhten, die erst im Nachhinein verfügbar waren. Weisen Sie auf diese kontrafaktischen Fälle hin, wenn Sie sehen, dass Leute in diese Falle tappen. Und vergessen Sie nicht, die heimtückische, angeborene Prädisposition anzuerkennen, die in jeder Lernbesprechung vorhanden ist: der Rückschaufehler. Erinnern Sie die Teilnehmer daran, dass die Einsatzkräfte mit den Informationen, die ihnen zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung standen, das Möglichste taten.

Dies führt uns zum anderen Elefanten im Lernbericht: Schuldzuweisungen. Im Bestreben, eine „schuldlose“ Bewertung zu erhalten, vermeiden wir es oft, einzelne Personen beim Namen zu nennen oder überspringen sogar besonders sensible Teile des Ereignisses, aus Angst, es könnte als Schuldzuweisung rüberkommen. Aber um wirklich aus einem Vorfall zu lernen, müssen wir alle Umstände einer Handlung verstehen, einschließlich der Gedankengänge jedes Einzelnen, während er in dem Moment reagierte. Wir können es uns nicht leisten, „schuldlos“ zu sein, wenn dies bedeutet, die Teile eines Vorfalls zu vermeiden, über die schwer zu sprechen ist. Diese Teile sind oft die, aus denen wir am meisten lernen können.

Es ist nicht der Akt der Diskussion dieser Dinge, der Schuld zuweist, sondern die Umgebung, in der die Diskussion stattfindet. Um es anders auszudrücken: John Allspaw : “ Ein „schuldloser“ Post-Mortem-Prozess bedeutet, dass Ingenieure, deren Handlungen zu einem Unfall beigetragen haben, einen detaillierten Bericht vorlegen können, ohne Angst vor Strafe oder Vergeltung haben zu müssen. .” Die Antwort ist also weder, keine Namen zu nennen, noch die Verantwortung für ein Versagen auf eine einzelne Person zu schieben. Es geht darum, sich der Schuld bewusst zu sein. Erkennen Sie an, dass wir voneinander lernen, wenn die Antwortenden ihre Erfahrungen besprechen. Machen Sie allen Beteiligten klar, dass jeder Anwesende dafür verantwortlich ist, Schuld zuzuweisen und sie zu überwinden. Dies ermöglicht eine offene Diskussion, die es uns ermöglicht, Wissen auszutauschen, unsere Arbeitsweise zu verbessern und die Herausforderungen zu lösen, vor denen wir stehen. Gemeinsam.

Um alles oben Gesagte zusammenzufassen, sind hier ein paar Sprüche, die Sie verwenden können, um die Leute in die richtige Stimmung zu versetzen:

  • 'Nicht sollen auf dich selbst, und das solltest du nicht auf andere übertragen.“
    „Sollte“ ist ein Wort, das in mehrere Fallen führt: Schuld, Vorwürfe/Urteile, kontrafaktische Aussagen, die im Nachhinein begründet sind. Achten Sie darauf und seien Sie bereit, einzugreifen und sie auf das zurückzulenken, was tatsächlich passiert ist.
  • Wenn du denkst Das ist vielleicht eine dumme Frage , Frag es
    Dies geht über die Aussage „Es gibt keine dummen Fragen“ hinaus. Die Fragen, von denen wir meinen, dass wir die Antwort bereits kennen sollten, oder bestehende Annahmen sind normalerweise die, aus denen wir am meisten lernen können. Diese scheinbar einfachen, klärenden Fragen können zu unglaublichen Erkenntnissen und Wissensaustausch führen.
  • Seien Sie neugierig und urteilsfrei
    So schaffen Sie eine Umgebung, in der Schuldzuweisungen bewusst gemacht werden: Lernen und Teilen ohne Angst oder Konsequenzen. Die Besprechung sollte eine Vereinbarung zwischen allen Beteiligten sein, eine Diskussion zu beginnen, die auf Empathie und Verständnis basiert, mit der Absicht, zu erfahren, wie die Dinge passiert sind, was sich entwickelt hat und was möglicherweise noch unklar ist.

Sobald Sie diese Grundlagen gelegt haben, können Sie mit der Analyse beginnen.

Analyseübersicht

Sprechen Sie über die Daten, die Sie analysiert haben (welche Nachrichtenkanäle, verschiedene Dokumente, frühere Vorfallberichte, Jira-Tickets, Zoom-Aufzeichnungen usw.) und über die Anzahl und den Umfang der Interviews, die Sie durchgeführt haben. Fassen Sie sich kurz. Fassen Sie zusammen, wo Sie begonnen haben, wohin die Analyse Sie geführt hat und was Ihr allgemeiner Ansatz bei der Untersuchung dieses Vorfalls war. So können die Leute besser verstehen, woher Sie die Informationen haben, die weitergegeben werden.

Interaktive narrative Zusammenfassung

Jetzt ist es an der Zeit, dass Ihre Zeitleiste glänzt. Geben Sie zunächst eine kurze Beschreibung des Ereignisses und geben Sie den von Ihnen interviewten Personen die Gelegenheit, den Vorfall aus ihrer Sicht zu beschreiben. Verwenden Sie die Zeitleiste, um verschiedene Antwortende dazu zu bewegen, ihre Erfahrungen zu teilen, und lassen Sie verschiedene Fachexperten Hintergrundwissen darüber vermitteln, wie die relevanten Teile des Systems/der Technologie funktionieren. Lassen Sie Raum für Diskussionen – der Moderator sollte hier nicht den Großteil des Redens übernehmen.

Halten Sie Ausschau nach diesen Kaninchenlöchern! Kaninchenlöcher können aussehen, wenn man lange Zeit damit verbringt, bestimmte technische Details darüber zu diskutieren, wie das System funktioniert hat oder hätte funktionieren sollen, oder Implementierungsdetails, wie etwas repariert oder geändert werden kann. Wenn Sie nicht sicher sind, ob es sich um ein Kaninchenloch oder eine wichtige Diskussion handelt, fragen Sie nach! Lassen Sie die Leute wissen, wie viel Zeit in der Besprechung noch verbleibt, und fragen Sie, ob es sinnvoll ist, dieses Gespräch jetzt fortzusetzen, oder ob es eine spezielle Zeit und einen speziellen Ort erfordert, um tiefer in die Materie einzusteigen (wir werden in unserem Beitrag zu Aktionspunkten ausführlicher darüber sprechen!).

Themendiskussion

Nachdem Sie die Zeitleiste durchgegangen sind, geben Sie einen Überblick über die im Kalibrierungsdokument identifizierten Themen. Nehmen Sie sich vor dem Meeting Zeit, um die wichtigsten Themen, die Sie behandeln möchten, zu priorisieren, da Sie selten genug Zeit haben werden. Bitten Sie die anwesenden Antwortenden, Fachexperten und Interessenvertreter um Kommentare. Es ist in Ordnung, wenn nicht alle Themen im Kalibrierungsdokument behandelt werden. Einige werden wahrscheinlich mehr Diskussion auslösen als andere. Die Reaktionen der Leute und die Vertiefung Ihrer Themen helfen dabei, zu erkennen, welche Themen einen genaueren Blick wert sind!

Aufruf für Fragen

Jetzt ist es an der Zeit, die Leute auf Fragen zu verweisen, die sie während der Diskussion möglicherweise nicht beantwortet haben, auf Themen, die nicht angesprochen wurden, oder auf ungelöste Bedenken. Wenn die Gruppe keine eigenen Fragen hat, teilen Sie einige mit, die Ihnen während Ihrer Untersuchung eingefallen sind. Wenn es viele ungelöste Fragen gibt, geben Sie zu, dass sie in dieser Lernüberprüfung möglicherweise nicht alle beantwortet werden und möglicherweise eine weitere Diskussion als Aktionspunkt erfordern.

Bereits unternommene Schritte & nächste Schritte

Überprüfen Sie die bisher bereits durchgeführten Sanierungs- und Verbesserungsarbeiten und besprechen Sie die nächsten Schritte für Aktionspunkte. Weitere Informationen hierzu finden Sie in dieser spezielle Beitrag .

Zu den nächsten Schritten gehört auch die Umwandlung des Kalibrierungsdokuments in einen Abschlussbericht, falls Ihre Organisation einen solchen erstellt. Wir empfehlen den Bericht „Wie wir hierher gekommen sind“, der die Geschichte des Ereignisses aus den vielen verschiedenen Perspektiven erzählt, die Sie aufgedeckt haben. „Howie“ ist so aufgebaut, dass es sich von einem traditionellen Post-Mortem-Prozess unterscheidet. Anstatt einfach nur zu überprüfen, was passiert ist, konzentriert sich dieser Bericht darauf, wie es überhaupt zu dem Ereignis kam, und stellt sicher, dass verschiedene Perspektiven gut vertreten sind. Hier ist ein Beispiel.

Machen Sie die Leute neugierig auf das Lesen und Diskutieren Ihres Textes, geben Sie eine voraussichtliche Lieferzeit an und fordern Sie die Leute auf, das Dokument durch Kommentieren und Teilen lebendig zu gestalten. Laden Sie Teilnehmer, die das Kalibrierungsdokument möglicherweise noch nicht gelesen haben, ein, ihren Input zu geben. Vergessen Sie nicht, um Feedback zu bitten! Ermutigen Sie die Teilnehmer, ihre Gedanken zum Prozess, zum Meeting und zum Text zu äußern. Das Sammeln von Feedback hilft Ihnen, Ihren Prozess zu verbessern, alle verbleibenden Bedenken auszuräumen und den gesamten Prozess spannender zu gestalten.

Atmen Sie nach dem Meeting tief durch, gehen Sie spazieren oder legen Sie sich bei Bedarf auf den Boden. Moderation kann harte Arbeit sein! Sie haben Grundregeln festgelegt, Schuldzuweisungen überwunden, den Vorfall und die Themen durchgegangen und Erwartungen für die nächsten Schritte festgelegt. Einige Lernberichte werden schwieriger zu bewältigen sein als andere, und das ist in Ordnung. Denken Sie daran: Je mehr Vorfälle Sie untersuchen und Meetings Sie moderieren, desto mehr werden Ihr Muskelgedächtnis und Ihre Fähigkeiten wachsen!

Ausführlichere Informationen zu diesen und anderen Themen finden Sie jederzeit bei Jeli's Howie: Der Leitfaden nach dem Vorfall für weitere Informationen zur Vorfallanalyse.