Warum Themen?

Wir sind der Meinung, dass die Analyse nach einem Vorfall über die Ursachenanalyse hinausgehen sollte. Wir empfehlen, sich mit den Vorfallthemen zu befassen, um ein umfassenderes Verständnis Ihrer Arbeit zu erlangen – auch als thematische Analyse bekannt.

Aber was meinen wir mit Themen? Themen sind die Erkenntnisse aus einem Vorfall und der darauf folgenden Analyse. Indem sie sich auf Erkenntnisse konzentrieren, anstatt sich nur auf die „einzige, wahre Grundursache“ zu konzentrieren oder direkt zu Aktionspunkten zu gelangen, können Ermittler Erkenntnisse aus der Investition ziehen, die der Vorfall war. Die Konzentration auf diese anderen Punkte kann zu einer falsches Gefühl von Sicherheit oder Leistung , sodass noch viel mehr zu lernen bleibt.

Ohne thematische Analyse könnten wir beispielsweise denken, dass wir aus einem Vorfall alles gelernt haben, was es zu lernen gibt, weil wir uns entschieden haben, einen Fehler zu beheben und den Leuten zu sagen, dass sie die Produktion nicht wieder herunterfahren sollen. Aber mit einer thematischen Analyse können wir die Bedingungen untersuchen, die es einzelnen Leuten überhaupt erst ermöglicht haben, die Produktion herunterzufahren, oder wie Ingenieure die Auswirkungen der vorgenommenen Änderungen verstehen. Diese Art von Wissen und Verständnis „kann Ingenieure besser darauf vorbereiten, mit zukünftigen Überraschungen umzugehen“ und außerdem den spezifischen Fehlermodus minimieren, der bei dem Vorfall aufgetreten ist.

So erkennen Sie sie

Im Howie-Führer Wir ermutigen die Leute, „Ihre Themen als die interessanten Themen zu betrachten, die während der Untersuchung an die Oberfläche gekommen sind: Was hat Sie überrascht, worüber sollten andere Ihrer Meinung nach mehr wissen, was wird im Zusammenhang mit anderen Vorfällen mitgeteilt.“

Es ist schwierig, eine genaue Definition eines Themas zu geben. Ehrlich gesagt erfordert es oft einen „Geruch“ oder „Spinnensinn“, um sie zu finden. Deshalb glauben wir, dass das Geschichtenerzählen bei der Vorfallanalyse so wichtig ist. Wir hören gerne zu, wie die an dem Vorfall beteiligten Personen die Geschichte aus ihrer Sicht erzählen, lassen die Beteiligten sich gegenseitig Fragen stellen und stellen dann unsere eigenen. Die Dinge, die die Leute faszinierend oder einer Wiederholung wert fanden, können „Themen“ sein. Die Dinge, über die die Leute auf der Weihnachtsfeier oder Monate später sprechen, wenn sie die Arbeit mit einem neuen Teamkollegen besprechen. Dies sind alles wichtige Erkenntnisse und potenzielle Themen für die Untersuchung.

Jeli ist für diese Art der Vorfallanalyse mit Storytelling konzipiert. Mit unserer Zeitleistenfunktion können Sie genau sehen, was während des Vorfalls passiert ist und wann. Dies bietet einen hervorragenden Ausgangspunkt für Personen, um mitzuteilen, was sie in dem Moment erlebt haben. Wenn Sie sich auf eine Vorfallüberprüfung vorbereiten, können Sie das Slack-Transkript des Geschehens durchgehen, eine Erzählung erstellen und Fragen notieren. Sehen Sie sich dann die Fragen an, die Sie haben, und beginnen Sie, sie nach Gemeinsamkeiten zu ordnen:

• Gab es bei dem Vorfall einen technischen Aspekt, den wir nicht verstanden haben (oder bei dem ich mir als Ermittler nicht sicher bin)?
• Waren sich die Leute über die Auswirkungen nicht im Klaren? Haben die Leute in verschiedenen Teilen der Organisation die Auswirkungen unterschiedlich verstanden?
• Waren die Helfer verwirrt über die Signale, die ihnen präsentiert wurden?
• Gab es Inkonsistenzen bei der Kommunikation des Vorfalls?
• Hat jemand bei der Fehlerbehebung etwas wirklich Cooles gemacht?

Im obigen Beispiel erwähnen wir die betroffenen Technologien nicht einmal; das heißt aber nicht, dass wir nichts daraus lernen. Wir können die beitragenden Faktoren und Milderungsfaktoren während der Überprüfungssitzung und im Vorfallbericht besprechen; die Leute werden mehr über ihre Systeme lernen und dies auf ihre Arbeit anwenden. Aber wir sollten auch die besonderen Themen besprechen, die den Vorfall zu dem gemacht haben, was er war. Dies führt zu einem besseren Verständnis des Vorfalls, was wiederum die zukünftige Widerstandsfähigkeit erhöht.

Was ist kein Thema?

Obwohl es keine spezifische Definition von Vorfallthemen gibt, gibt es eine Reihe von Fallstricken, die Sie vermeiden sollten, wenn Sie Themen in Ihrem Vorfall aufdecken.

• Aktionselemente. Wenn es mit einer Pull-Anfrage gelöst werden kann, ist es kein Takeaway. Das bedeutet nicht, dass wir Fehler während einer Vorfallüberprüfung nicht ansprechen – wir hören hier einfach nicht auf.
• Schuldzuweisungen oder Kritik. Vielleicht haben Sie während Ihrer Überprüfungsbesprechung erfahren, dass eine Person oder ein Team den Vorfall „ausgelöst“ hat. Es ist zwar einfach zu sagen „der und der weiß nicht, wie er seine Arbeit machen soll“, aber es nützt niemandem, die Untersuchung an dieser Stelle abzubrechen, und kann dazu führen, dass die Leute das Vertrauen in den Prozess nach dem Vorfall verlieren. Stattdessen möchten wir verstehen, wie die Ereignisse dazu geführt haben, dass diese Person oder dieses Team den Vorfall ausgelöst hat. Haben sie eine neue Technologie übernommen, die sie nicht vollständig verstehen? Gibt es Lücken im Onboarding-Prozess? Werden Wissenssilos bei der Bereitschaftsrotation nicht berücksichtigt?
• Alles, was zu vage ist. Auch wenn das Thema eines Vorfalls auf andere Vorfälle, Technologien und sogar andere Organisationen anwendbar sein kann, sollten wir daraus immer etwas lernen! Es besteht ein Unterschied zwischen „Vorfälle passieren während der Code-Einfrierung“ und „Die Dringlichkeit der Techniker, schnell vor der Code-Einfrierungsphase zu veröffentlichen, kann dazu führen, dass Dinge ohne die üblichen/richtigen Kontrollen und Ausgleiche überstürzt werden, was zu einer Zunahme von Vorfällen führt“.

Was tun mit diesen Themen?

Nachdem Sie nun eine bessere Vorstellung davon haben, was wir mit Themen meinen und wie Sie diese erkennen, sollten Sie den Reichtum verteilen.

Teile sie!

Wie bei allen anderen Erkenntnissen aus Vorfällen reicht es nicht aus, sie identifiziert zu haben. Ihre Arbeit wird sich auszahlen, wenn Sie sie mit anderen teilen. Ich füge gerne thematische Erkenntnisse in alle meine Vorfallergebnisse ein. Wenn ich eine Zusammenfassung schreibe, füge ich sie normalerweise neben den Auswirkungen des Vorfalls und den Aktionspunkten ein. Wenn Sie einen Vorfallbericht erstellen, achten Sie darauf, einen Abschnitt für Erkenntnisse einzufügen. Sprechen Sie in wöchentlichen Updates, Sprint-Retrospektiven und beim Onboarding darüber!

Erkennen Sie sie bei anderen Vorfällen

Es scheint, dass die lückenübergreifende Analyse heutzutage in aller Munde ist. Anstatt die durchschnittliche Zeit bis zur Lösung der Vorfälle des letzten Quartals zu diskutieren, sollten Sie sich die Gemeinsamkeiten zwischen den Vorfällen ansehen. Wie viele Vorfälle sind auf ein mangelndes Verständnis der Abhängigkeiten zurückzuführen? Welche Auswirkungen von Vorfällen haben wir aufgrund unzureichender Daten nicht verstanden? Wir werden die lückenübergreifende Analyse in einem späteren Blogbeitrag näher erläutern, aber eine qualitativ hochwertige Analyse einzelner Vorfälle ist Voraussetzung für lückenübergreifende Erkenntnisse.

Loslegen!

Die thematische Analyse ist eine neue Fähigkeit, die sich von der traditionellen Ursachenanalyse oder der Durchführung von auf Maßnahmen ausgerichteten Überprüfungen unterscheidet. Der beste Weg, diese Arbeit zu meistern, besteht darin, sie zu tun. Anfangs ist es vielleicht nicht einfach oder perfekt (Perfektion ist sicherlich nicht erforderlich, um einen Mehrwert zu bieten), aber die Vorfallanalyse ist eine Muskelkraft – je häufiger Sie sie verwenden, desto stärker wird sie! Nehmen Sie sich also bei Ihrer nächsten Überprüfung etwas Zeit (vielleicht 30 Minuten), um den Bericht durchzugehen, Fragen zu notieren und zu versuchen, zwei oder drei Themen zu finden, die Sie in der Gruppe besprechen können.

Viel Spaß bei der Analyse!